《陈威臣专栏》省思台铁普悠玛事故 勿忘「海恩法则」

2018 年 10 月 21 日午后,一列编号 2007+2008 车组共 8 辆编成的台铁普悠玛号,执行 6432 次任务,自树林出发后满载 366 名旅客,準备开往终点台东,却在行经宜兰县新马站时,发生列车出轨翻覆,最后造成 18 人死亡,215 人轻重伤的事故。

这个台湾进入 21 世纪以来最严重的铁道事故,发生原因仍在调查中,因此各种臆测只会徒增困扰,不过已有初步的供词与影像显示,这次的事故,很有可能是列车进入新马站弯道时,车速过快所导致。

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由于新马弯道的曲率半径仅有 300 公尺,因此列车通过时一般速限为 65km/hr,而倾斜式列车则为 85km/hr(普悠玛须降为 75km/hr),但根据日本朝日电视台,取得一小时前同型列车的通过画面比对,出事列车车速明显过快,但为何会如此,有赖后续的调查。

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不过事发至今,不过短短数日,却出现许多乱象,包括电子媒体连线的混乱,记者专业度不足,名嘴们瞬间成为铁道专家等,这些现象其实反应出台湾人的轨道专业,与铁道安全专业付之阙如,导致非专业人士却在电视机前高谈阔论,并出现如「列车为何没有安全带」等笑话。

更甚者,部分媒体还出现了一些江湖术士宣称当日是所谓的「大凶之日」,这些妖言惑众的言论,居然出现在主流媒体上,令人匪夷所思,也显见台湾民众在灾难来临时的心态。就在整体混乱的状况下,新马站普悠玛号出轨事故的形成原因,就逐渐的被模糊掉,也许过些时日,事发原因大概也无人闻问了。

套用在铁道界,相信也是同样的状况,今天会发生这幺严重的出轨事故,绝对不是只有列车司机员为何会超速这幺简单,背后必然有更广泛的原因存在。

因此,台铁必须检讨的,并非只将所有过错,全推到司机员身上,而是有其背后更深入的远因,包括台铁的管理制度、台铁高层的心态、民意与政治力的介入(例如地方民意施压民意代表,某些列车必须要停靠某某站,造成列车排点的紊乱)、民众动不动就「爆料」,导致从业人员如同惊弓之鸟、轨道与列车的维修是否确实、原厂设计是否有问题等,都是必须要检讨的。

此外,司机员排班是否正常合理、人员调度是否足够(当班司机员为副主任,平日进行排班调度,却仍必须在假日执行开车任务),也都有可能导致事故的发生。当然根据检察官与法院的资料,出事的列车在执行当班任务时,已有状况出现,过程中台铁高层,是否有相对应的 SOP,是否有依照 SOP 执行?为何在关闭 ATP(列车自动防护系统)之后,没有派任辅助司机员上车?这也都是必须要检讨的。

日本曾在 2005 年 4 月 25 日,发生了平成时代最严重的铁道事故,当时一列 JR 西日本的 207 系列车(7 辆编成),在上午通勤尖峰时间,满载 700 多名旅客,行驶于福知山线冢口至尼崎间,却因超速导致出轨,列车飞出撞上邻近轨道的一栋公寓大楼,最后造成 107 人死亡,562 人轻重伤的悲剧。

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事后日本各界深入检讨,根据日本「航空与铁道事故调查委员会」的报告,发现出事的地点与新马站一样,曲率半径仅有 300 公尺,但当时福知山线所使用的保安系统,为老旧的 ATS-SW(属于日本最老旧的 ATS 自动列车停止装置),仅有警告功能却无法阻止列车减速。而年轻的运转士因经验不足,加上 JR 西日本对运转士实施严格的处罚(日勤教育),导致列车过线而误点的运转士,心生畏惧,当下的心理状态,最后造成了这次的悲剧。

由于 JR 西日本财务较为吃紧,还得面临关西十分发达的私铁竞争,因此没钱更换新设备,却为了要竞争而在福知山线排入了可观的列车容量,只要一班车误点,后面列车也就跟着误点,届时 JR 西日本还得面临大量旅客的投诉。此外,因国铁时代的运转士大量退休,人员训练青黄不接,导致上线运转士经验不足等。

至于铁道车辆为了轻巧节能,却牺牲了安全性,最后因车速过快,车身快速向外飞出,撞上公寓大楼时毫无保护能力,最后导致超过 100 人死亡的惨重事故。就如同「海恩法则」一样,福知山线事故的发生,是由许许多多的小事故与原因所累积起来,最后导致了悲剧。

同样的,台铁新马站普悠玛号脱轨事故,最后的结果也一定是许多原因所累积,如果我们无法全盘地探究这些原因,并且痛定思痛、切身反省,仍然得过且过,或是将所有过错推给列车司机员,难保未来不会再次发生同样的悲剧。

事实上关闭 ATP 酿灾,并非第一次,2007 年 6 月 25 日台铁宜兰线大里站边撞事故,肇祸的试运转列车司机员,因 ATP 误动而将其关闭,但运行时列车速度高于速限,最后在大里站撞上正要离站的 2719 次区间车,造成 5 人死亡 15 人受伤。

事发后将责任归咎于试运转列车司机员没有遵守规章,最后冒进号誌而发生事故,但整个体系并没有因此而改变,结果就是台铁依然如我,然后发生下一次的事故。也因此,除了台铁本身必须整体通盘检讨之外,包含媒体、政府、代议士与民众,也都须自我反省,是否因此导致了悲剧的发生。

《陈威臣专栏》省思台铁普悠玛事故 勿忘「海恩法则」

人们是健忘的,因此一个负责任的单位,就必须要真正的反省,像是 JR 西日本,至今在网页上,仍看得到福知山线事故的反省文,并在事故检讨后,改善路线标準与保安系统,落实运转安全教育,也不再因列车误点,而处罚运转士。

至于 JR 东日本在 2014 年也曾发生京滨东北线出轨翻覆事故,因此在 JR 东日本研修中心「事故历史展示馆」,将出轨翻覆的列车进行展示,告诫入社的新进员工,切记不可以再次发生这样的事故。

日本人以此作为警惕,但台湾人总觉得这些事情触霉头,只愿意报喜不报忧,甚至于深信神鬼之说,改大门变风水样样来,这些行为不但毫无助益,也无法阻止下次事故的发生。

过去笔者多次推动,希望能成立类似日本「航空与铁道事故调查委员会」的独立调查机关,事故发生后,听闻赖清德院长宣示,将要成立独立的交通事故调查机构,这是好的发展,但最重要的,台铁是否愿意痛定思痛,还是含糊带过,台湾人是否愿意一改过去得过且过的态度,让行的安全能够落实,让事故不再发生。

由想想论坛授权转载。原文标题:【铁份补给】省思台铁普悠玛事故 勿忘「海恩法则」


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